Читаем без скачивания Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

в непосредственной связи с личностной структурой. Необходимо клинико-психологическое различение преморбида и актуального состояния личности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Личностные особенности» – понятие структурно сложное. В нем можно выделить следующие компоненты, которые в определенных случаях выступают в качестве преморбидных факторов:

1) мотивы деятельности;

2) характерологические черты;

3) психологически защитные механизмы;

4) патологические привычки.

Так, по личностным (феморбидным особенностям выделяется тип «А» или личность «коронарным поведением». Предполагается, что личность определяет характерные типы поведения, а тем самым – повторяемость функциональных изменений в организме. К типу «А» относятся пациенты, которые отличаются «ангажированностью» с проблемами окружающей среды, «внутренним» эмоциональным переживанием конфликтных ситуаций, низкой толерантностью к фрустрациям, повышенными чувствами ответственности и вины и пренебрежением собственными интересами. У них часто обнаруживаются тенденции к созданию и преодолению стрессовых ситуаций. Личностные психологические методики тестирования обнаруживают у этих пациентов экстравертированные черты при интропунитивном типе поведения. Тип «А» – это определенный психологический профиль кардиологических больных. Весь комплекс черт, характерных для «коронарного поведения», еще не ведет фатально к ИБС или гипертонической болезни. Необходимы для этого средовые механизмы и неблагоприятные модификации реакций личности на объективные социальные обстоятельства. Интересно, что для больных с поведением типа «А» характерно раннее поражение атеросклерозом коронарных сосудов. Но этот факт сам по себе также не определяет частоту, например инфарктов миокарда, у данных больных.

Повышенная активность характерна для поведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако у больных ИБС гиперактивность, как правило, сочетается с ригидностью, склонностью к сверхценным образованиям и обсессивным расстройствам, тогда как у пациентов с ГБ отмечается сочетание демонстративных и психастенических черт, стремление привлечь внимание к своим проблемам с высоким волевым и социальным контролем. В тех случаях, когда при активном «коронарном поведении» все же не возникают сердечно-сосудистые расстройства, по-видимому, имеет место адаптация к средовым влияниям благодаря психологически защитным механизмам. Есть определенное взаимоотношение фрустрационной напряженности с интеграцией поведения и психологически защитными механизмами у больных ИБС и гипертонической болезнью.

Кардиалгический синдром, как и повышение АД, сами по себе не являются ведущими признаками ИБС и гипертонической болезни. Они всегда выступают в той или иной структуре синдромокомплекса психических и соматических расстройств. Так, в зависимости от структуры синдромокомплекса необходимо говорить об «истинной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру неврозоподобных явлений, обусловленных органической патологией), «ангионевротической алгии» (болевой синдром включается в структуру психогенного функционального расстройства с сенестоалгическими компонентами), «имитационной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру функциональных расстройств, сопровождающих психическое заболевание, например, острую пароксизмальную дистимию в виде кардиофобического раптуса). Во всех случаях изменения ЭКГ, нарушение сердечного ритма, колебание АД могут быть идентичны. Для дифференциального диагноза особо сложными являются случаи стенокардических болей при маскированных психопатологических расстройствах. Так, можно выделить следующие клинические варианты:

1) псевдостенокардические боли при маскированной депрессии на фоне ИБС при отсутствии истинной стенокардии;

2) сочетание псевдостенокардических и истинно стенокардических явлений на этапе функциональных расстройств при незначительных органических изменениях в миокарде;

3) псевдостенокардические боли конверсионного характера при маскированных психопатологических расстройствах без органической патологии миокарда.

Итак, мы рассмотрели основные моменты взаимосвязи преморбидных, «причинных» (психогенных и соматогенных) и клинических проявлений психосоматических корреляций при сердечно-сосудистых заболеваниях, некоторые специфические особенности этой взаимосвязи при ИБС и гипертонической болезни. Была также затронута проблема функциональной и органической патологии и психического статуса сердечно-сосудистых нарушений. Анализ наиболее интересных на наш взгляд точек зрения проводился с позиций этиопатогенетического подхода, под углом зрения вопросов тактики лечения, профилактики и, прежде всего, дифференциального диагноза.

В связи с вышеизложенным, проблема неврозоподобных состояний сердечно-сосудистой болезни представляет особую актуальность: достаточно указать на то, что «психический фактор» играет здесь главенствующую роль на всех этапах соматической патологии (включен во все «звенья» сложного этиопатогенетического механизма). Клинико-психологический анализ возникновения, динамики и редукции неврозоподобных явлений имеет не только прикладное значение (для решения вопросов повседневной практики), но и большой теоретический смысл.

Переходим к нашему исследованию, для которого мы выбрали ИБС, гипертоническую болезнь I – II ст., а также кардиопатии с выраженным кардиалгическим синдромом и вегетососудистой дистонией с пароксизмами гипертонии. Первые два заболевания имели под собой определяемую объективными методами (клинически, ангиографически, с помощью велоэргометрии, с учетом ЭКГ в динамике, лабораторных исследований) органическую патологию. К кардиопатиям были отнесены случаи, когда органическая патология (морфологически и биохимически) отсутствовала.

В клинике кардиологических болезней ведущими психопатологическими синдромами неврозоподобных состояний являются:

1) астенодепрессивный (20—25%),

2) тревожно-фобическнй (15—20%),

3) тревожно-ипохондрический (15—20%),

4) истероневротический (10—15%),

5) истероипохондрический (10—15%),

6) астеноипохондрический (5—10%),

7) обсессивно-фобический (5—10%).

По типу акцентуаций различаются:

а) циклотимическая (30—35%),

б) тревожно-мнительная (20—25%),

в) паранойяльная (15—20%),

г) эпилептоидная (10—15%),

д) аффективно-неустойчивая (возбудимая) (10—15%),

ж) астеническая (5—10%) и

з) шизотимная (5%).

Катамнез в 50% от 3 до 5 лет, в 50% – от 5 до 10 лет. Жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (вне зависимости от рассматриваемых нами болезней (ИБС, гипертоническая болезнь или кардиопатии) разделяются на четыре типа, которые нами определены как конкретно-чувственный, аффективный, концептуализирующий, оценочно-эстетизирующий. Прежде чем раскрыть характер этих жалоб, необходимо сказать несколько слов об этой субъективной стороне заболеваний.

Жалобы – основной элемент сложной структуры внутренней картины заболеваний. Проблема последней является одной из актуальных в современной клинической медицине. В жалобах отражаются преморбидные особенности личности, характер ее компенсаторных и психологических защитных механизмов, а также особенности возникновения и течения заболевания и субъективных реакций на этот патологический процесс. По существу со знакомства с жалобами больного и начинается общение с ним врача. В жалобах наиболее адекватно раскрывается характер отношения больного к самому себе, заболеванию и ближайшему окружению, а также к лечебному процессу в целом. Клинико-психологический анализ жалоб больных в плане изучения внутренней картины болезни имеет важное значение, так как обращается к непосредственно-достоверному, субъективно значимому материалу. Однако именно здесь в нашей медицинской литературе отмечается существенный пробел.

Итак, жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (за грудиной, под лопатками, в левом плече, суставах, в эпигастральной области или промежности и т. д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда обозначались («жжение», «похолодание», «покалывание», «чувство тяжести», «сдавление», «сжатие», «распирание» и т. д.). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какому-либо домыслу, и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания. Особенно это важно для дифференцирования истинных стенокардических болей с подобными неприятными ощущениями, локализуемыми в области сердца. Остановимся на этом несколько подробнее.

Поскольку никакими объективными данными подтвердить стенокардию вне приступа нельзя, постольку особое значение придается описанию больными своих ощущений, манере рассказывать о них и, в целом, поведению во время болевого приступа.

Стенокардические боли характеризуются следующими признаками:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) конкретность – «сжимающие», «давящие», «кинжальные» и т. п.;

4) четкая локализация (в верхней части, середине или основании грудины);

5) иррадиация (в левое плечо, лопатку, надключичную область);

6) боли усиливаются при движении и изменении, поэтому они «парализуют больного», «приковывают к одному месту».

Вот как описывает стенокардические боли Гебердер, выделивший 200 лет назад стенокардию (stenokardia – сжатие сердца) как самостоятельный синдром: «При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается,